新型冠狀病毒肺炎疫情下老年糖尿病患者的管理
發(fā)布時(shí)間：2020-03-03
新型冠狀病毒肺炎（簡稱新冠肺炎，coronary pneumonia, NCP, COVID-19, SARS-COV-2）雖然各個(gè)年齡段的人群普遍易感，但重癥、死亡患者更多見于合并多種基礎(chǔ)疾病的中老年人群。新冠肺炎患者中14.6%~37％合并糖尿病 [1,2]。因此在疫情期間加強(qiáng)對糖尿病患者的綜合管理，平穩(wěn)控糖至關(guān)重要。
少出門、戴口罩、勤洗手、注意個(gè)人衛(wèi)生、多喝水是預(yù)防感染新冠肺炎的基本措施。必須外出時(shí)佩戴一次性醫(yī)用口罩。不酗酒、不抽煙，自覺發(fā)熱時(shí)主動(dòng)測量體溫[9]。
定時(shí)定量、少食多餐，注意三大營養(yǎng)物質(zhì)營養(yǎng)均衡（碳水化合物50%~60%，蛋白質(zhì)15%~20%，脂肪20%~30%）。碳水化合物以低升糖指數(shù)飲食為主，避免大量淀粉類攝入（如米面、土豆、紅薯等）。選擇優(yōu)質(zhì)蛋白(含必需氨基酸的魚、肉、奶等動(dòng)物蛋白)，血糖升高患者如合并腎功能減退應(yīng)適當(dāng)限制蛋白質(zhì)的攝入。減少脂肪攝入，推薦攝入人體必需單不飽和脂肪酸。每天保證充足的維生素、綠色蔬菜和新鮮水果等，盡量做到清淡、多樣化[7,10]。
無嚴(yán)重并發(fā)癥高血糖患者，可在家中進(jìn)行原地踏步、散步、自我按摩、太極拳、廣播操等中低強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)，保證每日活動(dòng)量，每周不少于150分鐘[7,10]。老年患者運(yùn)動(dòng)時(shí)應(yīng)注意防止跌倒，并應(yīng)加強(qiáng)平衡力、肌力和柔韌性的訓(xùn)練。
糖尿病患者要規(guī)律作息，保證充足良好的睡眠，有助于增強(qiáng)免疫力；同時(shí)應(yīng)激狀態(tài)下，睡眠對于血糖的穩(wěn)定非常重要。應(yīng)多關(guān)注正面報(bào)道，維持樂觀健康的心態(tài)；如有情緒困擾，可借助網(wǎng)上咨詢平臺進(jìn)行疏導(dǎo)，嚴(yán)重者及時(shí)與心理醫(yī)生溝通?；颊叩募彝コ蓡T和朋友及社會(huì)各界應(yīng)給予積極鼓勵(lì)和支持。
根據(jù)病情制定相應(yīng)的個(gè)體化血糖控制目標(biāo)和治療策略。輕型和普通型患者，設(shè)定嚴(yán)格或一般的血糖控制目標(biāo)；高齡、無法耐受低血糖、存在器官功能不全或嚴(yán)重心腦血管疾病的患者，控制目標(biāo)可一般或?qū)捤?；重型或危重型患者，采取相對寬松的血糖控制目?biāo) (見表1)[10]。若老年患者糖尿病病程≥15年、存在無感知性低血糖病史、全天血糖波動(dòng)大并反復(fù)出現(xiàn)低血糖、有嚴(yán)重并發(fā)癥或伴發(fā)?。ㄈ绺文I功能不全）的患者為低血糖高危人群，應(yīng)采用寬松的控制目標(biāo)。
表1 糖尿病患者血糖管理目標(biāo)
1. 糖尿病患者應(yīng)按醫(yī)囑治療，不能隨意更改降糖方案，不能擅自停藥、改藥，尤其不能迷信“自愈藥”、“偏方”，這樣易引起血糖波動(dòng)，嚴(yán)重者發(fā)生低血糖、糖尿病酮癥酸中毒、高血糖高滲狀態(tài)、心腦血管意外等。
2. 新冠肺炎患者治療首選胰島素治療：
（1）輕型和普通型患者：建議皮下注射胰島素，采用三短一長強(qiáng)化胰島素治療方案，基礎(chǔ)量可參考院外劑量；如院外未使用胰島素，全天總量可按0.1-0.2 U/kg/d計(jì)算；初始基礎(chǔ)胰島素與餐時(shí)胰島素量相當(dāng)。根據(jù)空腹血糖調(diào)整基礎(chǔ)胰島素，空腹血糖接近或達(dá)到目標(biāo)值后根據(jù)患者進(jìn)餐情況及餐后血糖調(diào)整餐時(shí)胰島素用量。
（2）重型或危重型患者：建議持續(xù)靜脈胰島素輸注，根據(jù)血糖監(jiān)測調(diào)整胰島素劑量[10,11]。
（3）其他：若存在嚴(yán)重糖代謝紊亂伴水、電解質(zhì)酸堿平衡紊亂，應(yīng)靜脈胰島素治療，同時(shí)積極補(bǔ)液，糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂。
3.存在嚴(yán)重感染合并低氧狀態(tài)時(shí)，建議暫停使用二甲雙胍治療。停用二甲雙胍后，會(huì)有血糖的明顯波動(dòng)，注意及時(shí)調(diào)整胰島素劑量。
4.使用糖皮質(zhì)激素會(huì)導(dǎo)致血糖出現(xiàn)較大波動(dòng)。如早晨應(yīng)用，午飯后到睡前期間血糖升高最為明顯。根據(jù)血糖監(jiān)測結(jié)果調(diào)整胰島素用量。
5.若患者臨床狀況較穩(wěn)定，進(jìn)食規(guī)律，也可繼續(xù)按入院前口服降糖藥治療。
6.老年患者多存在明顯的黎明現(xiàn)象和黃昏現(xiàn)象，導(dǎo)致空腹血糖、晚餐前后血糖不易控制，需要結(jié)合飲食、運(yùn)動(dòng)和藥物來綜合管理，避免過度控制后導(dǎo)致夜間低血糖。
7.血糖監(jiān)測的注意事項(xiàng)
一項(xiàng)發(fā)表在《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》上的調(diào)研顯示，25.6%的院內(nèi)感染與醫(yī)療用品相關(guān)[12]，需引起高度重視。因此在采血測試時(shí)應(yīng)戴手套；指尖采血需每人每次一枚采血針，不可重復(fù)使用；最好使用單片包裝試紙。對于血糖波動(dòng)大、起始或調(diào)整胰島素治療的患者，建議監(jiān)測三餐前、三餐后2h和睡前共7點(diǎn)血糖，必要時(shí)加測夜間血糖，避免出現(xiàn)低血糖發(fā)生。對于血糖平穩(wěn)患者，應(yīng)在能夠了解到血糖全貌的基礎(chǔ)上盡可能減少監(jiān)測血糖的次數(shù)。
無論門診還是住院患者，在詢問既往史時(shí)應(yīng)注意是否合并糖尿病，對有糖尿病病史或新診斷糖尿病患者列為新型冠狀病毒感染的易感人群，予以重點(diǎn)關(guān)注。老年人盡量避免獨(dú)自去醫(yī)院就診。
老年糖尿病患者若出現(xiàn)持續(xù)高血糖、反復(fù)低血糖，或明顯口干、多飲、多尿、頭暈等急性并發(fā)癥癥狀，選擇能滿足需求的、門診量較少的醫(yī)療機(jī)構(gòu)；如果可以選擇普通門診，避開發(fā)熱門診、急診等診室。就診時(shí)不要隨意進(jìn)入診室，一次接診一名患者[10,11,12]。
如患者排除新型冠狀病毒感染的肺炎，可轉(zhuǎn)內(nèi)分泌?？崎T診或病房處理。對于長期隨訪患者，病情穩(wěn)定時(shí)可適當(dāng)延長隨訪間隔。
建議正規(guī)醫(yī)院門診購藥，可考慮健康家屬代購藥；疫情期間，為降低新型冠狀病毒感染風(fēng)險(xiǎn)，國家醫(yī)療保障局和國家醫(yī)政管局出臺了實(shí)施“長處方”報(bào)銷政策，可適當(dāng)將處方用藥量適當(dāng)放寬。患者也可通過正規(guī)互聯(lián)網(wǎng)問診和購藥。
在這場前所未有的疫情面前，糖尿病患者作為高危易感人群，面臨著防疫、飲食、運(yùn)動(dòng)、檢測、治療、隨診等多方面的難題。非常時(shí)期，相信只要每個(gè)人嚴(yán)格遵守防疫要求、規(guī)范我們的生活方式，正規(guī)規(guī)范的治療，我們可以眾志成城、共克時(shí)艱，終將取得這場戰(zhàn)“疫”的勝利。
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（來源：《國際糖尿病》編輯部）
