一個內分泌科醫(yī)生原創(chuàng)的糖尿病科普
發(fā)布時間：2018-08-10
[此文主要針對內分泌/非內分泌專業(yè)醫(yī)務人員和認知程度高的非醫(yī)務人員，圍繞糖尿病從8個小問題展開，全文分上下兩部分，共引用50個高質量的參考文獻，數據客觀、可靠，以期與諸位一同了解和防治糖尿??！]
糖尿?。嚎崭寡?FPG)≥7mmol/l或口服葡萄糖耐量試驗2h血糖(OGTT2hPG)≥11.1mmol/l，即下圖紅色區(qū)域，就這么簡單！
糖尿病前期：空腹血糖5.6-7.0mmol/l或OGTT2h血糖7.8-11.1mmol/l，即下圖黃色區(qū)域。
糖尿病前期即糖調節(jié)受損(impaired glucose regulation,IGR)，是糖尿病發(fā)病過程中的中間階段，根據空腹和負荷后血糖值，糖尿病前期可分為三種狀態(tài)——空腹血糖受損(impaired fasting glucose,IFG)、糖耐量受損(impaired glucose tolerance,IGT)和二者兼具(IFG+IGT)。
口服葡萄糖耐量試驗是一種葡萄糖負荷試驗，以了解胰島β細胞功能和機體對血糖的調節(jié)能力，用于診斷早期糖尿病及糖尿病前期、評價胰島β細胞功能，廣泛應用于臨床中。
正常人進食糖類后血糖會暫時升高，0.5~1小時后升到最高峰，但不超過8.9mmol/L，2小時后回到空腹水平。
糖尿病病人及糖耐量異常者則不遵循此規(guī)律，出現(xiàn)血糖值升高及節(jié)律紊亂?？崭寡恰?.6mmol/l或OGTT2h血糖≥7.8mmol/l即糖尿病前期，空腹血糖≥7.0mmol/l或OGTT2h血糖≥11.1mmol/l即糖尿病。
臨床中經常應用OGTT評價胰島β細胞功能，需要分別在口服葡萄糖前、口服葡萄糖后30分鐘、60分鐘、120分鐘及180分鐘時靜脈取血，共測得5個時間點的血糖、胰島素水平及C-肽水平。
試驗中的胰島素水平可反映受試者的胰島β細胞功能，但已經注射胰島素或存在胰島素抗體的人做此試驗時，外源性胰島素會對胰島素測定造成干擾，不能真實反映胰島素分泌水平，所以一般情況下醫(yī)生均會同時測定另一指標——即C-肽水平，胰島素和C肽像兩個孿生兄弟，由胰島β細胞按1:1分泌，C-肽測定不受外源性胰島素的干擾，二者配合可以更全面的評價受試者的胰島β功能。
正常人空腹基礎血漿胰島素水平約為35-145pmol/l，由于C肽清除率慢，肝臟對C肽攝取率低，周圍血中C肽/胰島素比例常＞5.正常人C肽基礎水平約為400pmol/l，正常人口服葡萄糖或標準饅頭餐后血漿胰島素水平在30-60min上升至高峰，為基礎值的5-10倍，3-4h恢復到基礎水平，C肽水平升高至基礎值的5-6倍。
為什么說OGTT可以更敏感的判定糖代謝異常呢？下面我們來看幾個病例~
A，女，40歲，體檢發(fā)現(xiàn)空腹血糖偏高1天，身高170kg，體重90kg，BMI31.1kg/㎡。
患者的空腹血糖只有6.12mmol/l，未達到糖尿病診斷標準，而OGTT2h血糖已經超過11.1mmol/l，可以診斷糖尿病。
B，女，59歲，體檢發(fā)現(xiàn)空腹血糖偏高1年。
患者的空腹血糖為6.7mmol/l，未達到糖尿病診斷標準，而OGTT1h血糖已經達到16.65mmol/l，OGTT2h血糖達到14.7mmol/l， 可以診斷糖尿病，同時可以觀察到胰島素高峰后延至120min和胰島素絕對值增加，提示胰島素抵抗和胰島素早期相分泌受損。
C，男，28歲，因肥胖就診，有糖尿病家族史，身高178cm，體重92kg，BMI29kg/㎡，腹型肥胖，輔檢：ALT61u/l，UA587umol/l，TG5.1mmol/l，CRP13.9mg/l，HbA1c4.95%。
令人吃驚的是患者的空腹血糖只有5.15mmol/l，屬完全正常，而OGTT2h血糖竟然達到11.37mmol/l，可以診斷糖尿病，同時我們看到胰島素、C肽峰值延遲，出現(xiàn)在120min，且胰島素翻倍16.4倍，遠超過正常人的5-10倍，提示同時存在胰島素抵抗和胰島素早期相分泌受損。
D，女，30歲，因停經3月伴1年體重增加10kg就診，身高160cm，體重85kg，BMI33.2kg/㎡。
姑且不論少部分患者空腹血糖＜5.6mmol/l時OGTT2h已經達到糖尿病診斷標準，我們臨床中可以觀察到很多患者只要空腹血糖≥5.6mmol/l，即存在糖耐量異?；蛱悄虿?，如下：
E，男，31歲，身高173cm，體重75kg，BMI25.1kg/㎡，母親有糖尿病史，F(xiàn)PG5.89mmol/l，CHOL4.11mmol/l，TG0.93mmol/l，HDL-C1.1mmol/l，LDL-C2.39mmol/l。
F，男，59歲，消瘦就診，身高170cm，體重65kg，BMI22.5kg/㎡，否認糖尿病家族史，F(xiàn)PG7.66mmol/l，HbA1c4.83%。
G，女，32歲，無癥狀體檢，有糖尿病家族史，HbA1c5.9%，TG1.3mmol/l，LDL-C1.9mmol/l。
甚至在血糖異常之前，OGTT已經可以發(fā)現(xiàn)胰島β細胞功能異常，如下：
H，女，32歲，身高158cm，體重46kg，BMI18.4kg/㎡，饑餓后心慌，父母均有糖尿病史。
我們可以看到受試者血糖均正常，而胰島素高峰已經后延至120min且翻倍18.5倍，提示已經出現(xiàn)了胰島素抵抗和早期相胰島素分泌受損，此時相距受試者發(fā)生糖尿病可能還有超過20年之久，大量前瞻性研究表明胰島素抵抗在2 型糖尿病發(fā)生前10-20年即已存在，胰島素抵抗的嚴重程度也是2 型糖尿病的最重要的預測指標之一。
這就是OGTT的價值所在：極早期發(fā)現(xiàn)異常，進而采取干預措施，防止糖代謝異常的出現(xiàn)。
人體胰島β細胞的代償功能是強大的，當胰島β細胞功能損傷＜50%時，尚可維持血糖在糖尿病診斷標準以下，只有胰島β細胞功能下降超過50%時才會發(fā)生糖尿病[2]，而胰島β細胞功能的下降不是在短期完成的，這意味著，在2型糖尿病發(fā)生的第1天，胰島β細胞功能損傷已經超過50%，而這距離胰島β細胞功能開始下降已經至少超過10余年。
因無癥狀導致人們對糖尿病篩查的忽視，2型糖尿病診斷的第1天距糖尿病發(fā)生的第1天已經有5-7年時間間隔[3]。
這導致不少新診斷的糖尿病患者已經存在慢性并發(fā)癥。國外相關報道顯示T2DM 初診時，約15%有糖尿病視網膜病變，約20.5%有微量白蛋白尿，22.8%缺血性心臟病[4]。
2006年上海社區(qū)糖尿病及糖尿病前期慢性并發(fā)癥篩查和流行病學調查表明，新診斷DM 人群的視網膜病變、腎臟病變、周圍神經病變及外周血管病變的患病率分別為12.9%、20.0%、25.3%和9.0%[5]，這就是為什么內分泌科醫(yī)生建議所有新診斷的2型糖尿病患者全面篩查糖尿病慢性并發(fā)癥的原因。
血糖只是海面上的冰山一角，而胰島β細胞功能才是海面下的龐然大物，看似血糖只發(fā)生了輕微的變化，海面下的冰山早已暗流涌動……
所以千萬不要忽視5.6-7.0mmol/l的空腹血糖，雖然只是1.4mmol/l的血糖變化，卻可能是經過10余年的胰島β細胞功能損害的“冰山一角”而已，及時輕度血糖異常，請及時行OGTT進一步明確。
上述的病例資料與相關研究結果亦相符，2007-2008年中國14省流行病學調查提示，中國糖尿病前期患者表現(xiàn)以負荷后血糖升高為主，71%的糖尿病前期患者表現(xiàn)為單純的糖耐量異常[6]，即OGTT2h血糖＞7.8mmol/l時空腹血糖＜6.1mmol/l。
同時，研究顯示，在新診斷的糖尿病患者中高達46.6%是空腹＜7.0mmol/l，但OGTT2h血糖≥11.1mmol/l[6]，這意味著，如果單純以空腹血糖≥7.0mmol/l診斷糖尿病，將會漏診接近50%的糖尿病患者。
糖尿病前期和早期糖尿病常無明顯臨床表現(xiàn)，因而不能被及時診斷，OGTT試驗是診斷糖尿病前期和早期糖尿病的標準方法，其不僅可以減少單純應用空腹血糖導致的糖尿病漏診率的增加，而且可以敏感的發(fā)現(xiàn)餐后高血糖人群，同時也是確定糖耐量受損的唯一方法。
哪些人群需要行OGTT呢？
以下人群屬于糖尿病高危人群，滿足條數越多，越需行OGTT進一步評價：
1.年齡≥40歲
2.有糖調節(jié)受損史
3.超重（BMI≥24 kg/m2）或肥胖（BMI≥28 kg/m2）和（或）中心型肥胖（男性腰圍≥90 cm，女性腰圍≥85 cm）
4.靜坐生活方式
5.一級親屬中有2型糖尿病家族史
6.有巨大兒（出生體重≥4Kg）生產史或妊娠糖尿病史的婦女
7.高血壓（血壓≥140/90mmHg）
8.血脂異常（HDL-C≤0.91mmol/L（≤35mg/dl）及TG≥2.22mmol/L（≥200mg/dl）或正在接受調脂治療
9.動脈粥樣硬化性心腦血管疾病患者
10.有一過性類固醇糖尿病病史者
11.多囊卵巢綜合征（PCOS）患者
12.長期接受抗精神病藥物和（或）抗抑郁藥物治療的患者
流行病學調查顯示，自1980以來，我國的糖尿病患病率逐年顯著增加，1980年全人群的患病率僅0.67%，2008年14省糖尿病流行病學調查結果顯示，20歲以上人群糖尿病患病率為9.7%，28年間升高十余倍，估算患病人數達9240萬，居全球之首，而糖尿病前期的患病率高達15.5%，估算人數為1.482億[6]。
最新的流調顯示，2013年我國18歲以上人群糖尿病患病率為10.9%，估算患病人數達1.185億，而糖尿病前期的患病率高達35.7%，估算人數為3.881億。其中漢族18歲以上人群糖尿病患病率為14.7%，糖尿病前期的患病率達38.8%[7]。
中國目前擁有超過全世界1/4的糖尿病患者，而這些糖尿病患者中，竟有63.5%的人不知自己患病，在年齡小于40歲的人群中，接近80%的糖尿病未被診斷，而所以已知患病的只有32.2%的人正在接受治療，在接受治療的患者中，49.2%的人血糖得到有效控制（HbA1c<7%）[7]，即每100個糖尿病患者中，只有5.78個人有效控制了血糖。糖尿病及相關并發(fā)癥、合并癥的醫(yī)療花費給家庭和社會帶來沉重的負擔。
2型糖尿病由遺傳和環(huán)境相互作用導致
遺傳：2型糖尿病患者的一級親屬(父母、子女以及兄弟姐妹)發(fā)病的相對危險為2-3倍，同卵雙胞胎發(fā)病一致率在30%-70%[8]，這說明了遺傳因素對2型糖尿病的發(fā)生的影響。
環(huán)境：雖然遺傳流行病學的證據提示2型糖尿病的發(fā)生具有較強的遺傳基礎，但因在最近10-20年內人類的遺傳背景不會出現(xiàn)非常大的變化，糖尿病患病率的顯著增高只能用環(huán)境因素的變化來解釋[9]。目前，世界各國2型糖尿病患病率明顯增高的主要因素為生活方式的變化(如熱量攝入增加和體力活動減少)所導致的超重和肥胖，在病因學上，生活方式的改變對糖尿病患病率的影響可歸結為環(huán)境因素的影響。
2型糖尿病的主要危險因素是外界環(huán)境，基因的作用相對不如環(huán)境重要。
總的來說，我國近30余年糖尿病患病率10余倍的增長，原因可以概括為四個字：
多——吃——少——動！
參考文獻：
[1] ADA. DIABETES CARE, 2009 ; 32(SUPPLEMENT 1): s1-s98.
[2] Lancet. 1998; 352(9131):837-53.
[3] HM Kronenberg等原著.威廉姆斯內分泌學.人民軍醫(yī)出版社.11版.2011:1291.
[4] Klahulec B,Vozar J. Vnitr Lek,2002,48(11):1031-1038.
[5]李銳,盧偉,賈偉平,等. 中華醫(yī)學雜志,2006,86(36) :2524-2526.
[6] Yang WY.et al. N Engl J Med. 2010 Mar 25;362(12):1090-101.
[7] JAMA. 2017;317(24):2515-2523.
[8] Jason Flannick. Natrue Reviews Endocrinology, 2016.
[9] Willett WC. Science, 2002, 296(5568):695-698.
本文轉載自：內分泌調控者，原創(chuàng)作者（張前進醫(yī)生，文中病例出自沭陽人民醫(yī)院內分泌科）
