關于美國內(nèi)科醫(yī)師協(xié)會更新糖化血紅蛋白控制目標的思考
發(fā)布時間：2018-03-30
近期，美國內(nèi)科醫(yī)師協(xié)會（ACP）在美國內(nèi)科年鑒(Annals of Internal Medicine)上發(fā)表了關于藥物治療2型糖尿病糖化血紅蛋白（HbA1c）控制目標更新的指南。該指南的要點包括：
1．醫(yī)生應當根據(jù)治療藥物的利弊、患者喜好、健康狀況和期望壽命、醫(yī)療負擔等具體情況為患者確定個體化的血糖控制目標；
2．將應用藥物治療的大多數(shù)2型糖尿病患者的HbA1c控制目標設定為7%-8%；
3．當2型糖尿病患者HbA1c<6.5%時，應考慮降低降糖藥物的治療強度；
4．對于期望壽命短于10年、長期需護理的病人或合并慢性?。ㄈ绨V呆、惡性腫瘤、終末期腎病、嚴重慢性阻塞性肺病或充血性心力衰竭）的患者，降糖治療目的在于緩解由高血糖所致的臨床癥狀，而非追求HbA1c達標。
該指南中關于將大多數(shù)2型糖尿病患者的HbA1c控制目標設定為7%-8%的建議，與國際糖尿病聯(lián)盟（IDF）、美國糖尿病學會(ADA)以及中華醫(yī)學會糖尿病學分會等多數(shù)國際和國家學術組織所制定的2型糖尿病HbA1c控制目標<7%有所不同，因而引發(fā)了國際學術界的廣泛關注。
在反復閱讀該指南,全面了解其更新內(nèi)容及出發(fā)點后，我們對HbA1c控制目標這一問題再次進行了深入思考。我們認為：該指南對降糖藥物治療的有效性、安全性、成本效果和患者感受等多方面進行了綜合考慮，強調了糖尿病防控目標的個體化。然而，HbA1c控制目標的設定是否應從一個切點擴展到一個區(qū)間范圍，后者是否更優(yōu)于前者，仍有待商榷。
隨著我國人口老齡化與生活方式的變化，我國的糖尿病患病率在持續(xù)增長，2017年由中國疾病預防控制中心發(fā)表的數(shù)據(jù)顯示：18歲及以上人群糖尿病患病率為10.4%,估測中國約有1.18億糖尿病患者，占全球糖尿病人數(shù)的1/4。糖尿病微血管病變及大血管病變是糖尿病患者發(fā)生腎衰、失明、截肢、心肌梗塞以及卒中的主要原因，疾病負擔十分沉重。我國近期發(fā)布了《中國2型糖尿病防治指南（2017版）》（以下簡稱《指南》）其中制定了血糖控制分層管理的目標。對大多數(shù)2型糖尿病患者而言， HbA1c控制目標為<7%。這是在復習分析了國內(nèi)外大量循證醫(yī)學證據(jù)的基礎上,結合中國糖尿病發(fā)病的特點,防控現(xiàn)狀以及發(fā)展趨勢,在廣泛聽取了行業(yè)專家及臨床一線醫(yī)務工作者的建議與意見后而確定的。
眾所周知，國際上有許多控制血糖與健康獲益的大型臨床研究，如糖尿病控制與并發(fā)癥試驗（DCCT）、英國前瞻性糖尿病研究（UKPDS）等。這些研究結果都提示，在處于早期階段的糖尿病患者中，嚴格控制血糖可以顯著降低糖尿病微血管病變的發(fā)生風險。隨后的長期隨訪結果亦證實，早期嚴格血糖控制與糖尿病微血管病變、心肌梗死及死亡的發(fā)生風險下降強烈相關。UKPDS結果還發(fā)現(xiàn)HbA1c每下降1%，可以降低21%的任何糖尿病相關終點事件，糖尿病相關死亡風險下降21%，心肌梗塞風險下降14%，糖尿病微血管并發(fā)癥風險下降37%。這表明，對新診斷的2型糖尿病患者，早期進行嚴格血糖控制可以降低糖尿病微血管和大血管病變的發(fā)生。Pima印第安人、埃及人及NHANESIII的研究也發(fā)現(xiàn)當HbA1c上升到7%以上時，視網(wǎng)膜病變的發(fā)生風險顯著上升。
我國張路霞等在全國三級醫(yī)院住院的3530萬例2型糖尿病患者的研究分析中見到約有21.3%的患者合并較為嚴重的慢性腎臟疾病,且呈現(xiàn)快速增長的態(tài)勢。這表明糖尿病造成的腎損害已成為我國晚期終末性腎病的最主要病因。近期上海開展的超過15萬人的社區(qū)糖尿病慢性并發(fā)癥篩查結果顯示HbA1c水平與糖尿病腎臟病變的發(fā)生密切相關。HbA1c<7%的糖尿病患者腎臟病變的患病率為22.92%；但在HbA1c≥8%的患者中可達42.54%，腎臟病變的患病風險增加1.5倍。
紀立農(nóng)等在一項覆蓋中國30個省106個城市630家醫(yī)院222,773例患者的橫斷面研究中發(fā)現(xiàn)早發(fā)2型糖尿病患者平均HbA1c水平高于晚發(fā)糖尿病患者(7.9%vs7.7 %)，早發(fā)2型糖尿病患者其非致命性心血管疾病風險明顯高于晚發(fā)2型糖尿病患者（OR 1.91，95%CI 1.81-2.02）。陳重娥等在一項納入9509例糖尿病患者長達7年的前瞻性研究中發(fā)現(xiàn)糖尿病腎病等微血管病變在早發(fā)2型糖尿病者中發(fā)生率高、出現(xiàn)早。且早發(fā)糖尿病患者胰島功能惡化更快，血糖控制更差。
由此可見，國際上大多數(shù)糖尿病防治指南將HbA1c<7%作為合適的血糖控制目標，既可有效的降低糖尿病微血管及大血管并發(fā)癥的發(fā)生風險，又充分考慮了降糖藥物治療的安全性。我國《指南》中提到，對大多數(shù)2型糖尿病患者而言，合理的HbA1c控制目標為<7%。并將HbA1c≥7%作為2型糖尿病啟動臨床治療或需要調整治療方案的重要判斷標準。按此標準，我國目前的血糖控制達標率為49.2%。
糖尿病的病因及發(fā)病機制十分復雜，治療方法及效果也因人而異。為此，個體化治療也是在臨床診療實踐中需考慮的重要方面。我國《指南》還強調了血糖控制的目標應依據(jù)患病年齡、病程、病情程度及期望壽命實施分層管理及個體化原則。對于病程較短、期望壽命較長、無并發(fā)癥、未合并心血管疾病的2型糖尿病患者,在無低血糖或其他不良反應的前提下，采取更嚴格的血糖控制目標，HbA1c<6.5%；對于有嚴重低血糖史、期望壽命較短、有顯著的微血管或大血管并發(fā)癥，或有嚴重合并癥、糖尿病病程很長的患者，采取相對寬松的血糖控制目標，HbA1c<8.0%?！吨改稀愤€對老年糖尿病的綜合控制目標進行了全面修訂，對于不同健康狀況的老年糖尿病患者設定了適宜的血糖分層管理目標,HbA1c為7.5-8.5%。
糖尿病患者常伴隨肥胖、高血壓以及血脂異常，是腦卒中、心肌梗塞等大血管事件發(fā)生的極高危人群。對血糖、血脂、血壓等多重危險因素的綜合控制可顯著改善糖尿病患者心腦血管病變和死亡的發(fā)生風險。UKPDS研究顯示，在新診斷的2型糖尿病患者中，強化血壓控制不但可以顯著降低糖尿病大血管病變的發(fā)生風險，還可顯著降低微血管病變的發(fā)生風險。高血壓最佳治療試驗（HOT）以及其他抗高血壓治療臨床試驗的糖尿病亞組分析見到，強化血壓控制可以降低無明顯血管并發(fā)癥的糖尿病患者發(fā)生心血管病變的風險。同時，調脂治療對糖尿病患者的健康獲益已有諸多的循證醫(yī)學依據(jù)，在采用他汀類藥物降低低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）與心血管發(fā)病風險的多項研究中顯示，在沒有明顯血管并發(fā)癥的糖尿病患者中合理降低LDL-C濃度可以減少心血管事件的發(fā)生幾率。
然而在臨床實踐中見到，血糖、血壓、血脂三者同時達標的比例仍然很低。中國2型糖尿病患者心血管疾病危險因素-血壓、血脂、血糖的全國性評估研究結果顯示，血糖、血壓和血脂控制綜合達標率僅為5.6%。因此，《指南》中特別強調，對于沒有明顯糖尿病血管并發(fā)癥但具有心血管危險因素的2型糖尿病患者，應積極采取降糖、降壓、調脂（主要是降低LDL-C）的綜合治療策略，以預防心血管疾病和糖尿病微血管病變的發(fā)生。
